Diisi Oleh Bank
Harap mengisi semua pertanyaan dengan lengkap dan benar dengan menggunakan huruf cetak/kapital dan beri tanda (v) pada kotak pilihan yang sesuai dan harap mengisi seluruh kolom tanda tangan yang ada.
DATA PRIBADI NASABAH
No:
Masa Berlaku Hingga:
Orang
Rumah
Handphone (HP)
DATA PASANGAN NASABAH
NO
Masa Berlaku Hingga:
Rumah
Handphone (HP) 1
DATA KELUARGA TIDAK SERUMAH YANG BISA DIHUBUNGI
Rumah
Handphone (HP)
DATA USAHA
Kantor
Handphone (HP)


LEGALITAS USAHA
PERMOHONAN PINJAMAN
Rp.
PINJAMAN DI BANK ATAU PEMBIAYAAN LAINNYA
Pinjaman 1
Rp
Rp
Pinjaman 2 (Jika Ada)
Rp
Rp

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya tidak menyembunyikan fakta yang sesungguhnya, jika terdapat perubahan informasi sebelum dan atau sesudah fasilitas kredit ini disetujui atau dipergunakan, maka saya berkewajiban untuk memberitahukan perubahan dimaksud pada kesempatan pertama kepada PT. Bank Perekonomian Rakyat Danapermata Lestari Banjarmasin dan saya menyatakan :

  • Bersedia dan akan patuh pada aturan yang ditentukan Bank
  • Mengijinkan PT. Bank Perekonomian Rakyat Danapermata Lestari untuk mendapatkan informasi yang diperlukan termasuk kepada pihak ketiga
  • Bank berhak menyetujui / menolak permohonan kredit ini tanpa memberikan alasannya
  • Berkas kredit yang telah masuk ke PT. Bank Perekonomian Rakyat Danapermata Lestari menjadi hak PT. Bank Perekonomian Rakyat Danapermata Lestari dan tidak bisa dikembalikan